Allgemeine medizinische Informationen

Bevor man eine Stammzelltransplantation durchführen kann, braucht man Stammzellen. Stammzellen sind jene Zellen im Knochenmark, aus denen sich die roten und weißen Blutkörperchen sowie die Blutplättchen entwickeln. Charakteristisch für Stammzellen ist ihre Fähigkeit sich selbst zu regenerieren. Für eine Transplantation können die Stammzellen entweder von den Patient:innen selbst oder von einem passenden Geschwister- oder Fremdspender stammen. Die gespendeten Zellen gelangen dabei nach intravenöser Infusion in die Knochenmarkhöhlen und reifen dort in die verschiedenen Zellen des Blutes aus.

Spendet der:die Patient:in eigene Stammzellen, nennt man die Transplantation autolog. Das geht allerdings nur, wenn zum Zeitpunkt der Stammzellgewinnung möglichst wenige, im Idealfall keine, Tumorzellen im Körper des:der Patient:innen vorhanden sind. Die Übertragung von Stammzellen von einem Menschen auf einen anderen nennt man allogene Transplantation. Die Übertragung von Stammzellen von z.B. Kindern auf Eltern (oder Nichte auf Tante und vice versa) nennt man haploidente Transplantation. Diese Transplantationsformen stellen für viele Erkrankungen eine Standardbehandlung dar.

Die Stammzellen für eine Transplantation können aus verschiedenen Quellen gewonnen werden:

Knochenmark
Dies ist die Quelle, in der die Stammzellen gebildet werden. Um ein sicheres Ansprechen der transplantierten Stammzellen bei den Patient:innen zu erreichen, sind 2–3 x 108 kernhältige Zellen pro Kilogramm Körpergewicht des Empfängers zu gewinnen, was in der Regel mit 10–15 ml pro Kilogramm Körpergewicht erreicht wird. Dies ist in der Regel durch eine Vielzahl von Punktionen am hinteren Beckenkamm möglich. Da diese Prozedur für den:die Spender:in schmerzhaft sein kann, wird dieser Vorgang in der Regel unter Vollnarkose (selten auch in Spinal- oder Epiduralanästhesie) durchgeführt. Das Risiko für den:die Spender:in ist als niedrig einzuschätzen, sehr selten können Komplikationen durch die Narkose, lokale Infektionen, Blutergüsse, postoperatives Fieber und – extrem selten – Bruchkomplikationen des Beckenknochens auftreten.

Periphere Blutstammzellen (derzeit die am häufigsten verwendete Stammzellquelle)
Mit zusätzlichen „Tricks“, wie z.B. Verabreichung eines Wachstumsfaktors für weiße Blutkörperchen, kann man Stammzellen, die üblicherweise nur im Knochenmark in ausreichender Zahl vorhanden sind, ins Blut bringen. Diese Stammzellen weisen ein Oberflächenmerkmal (CD 34) auf. Anhand von CD 34 kann man die Stammzellen im Blut messen. Wenn genügend dieser CD 34 positiven Zellen im Blut vorhanden sind, wird über einen Venenzugang eine Sammlung dieser Zellen an der Transfusionsmedizin des Hauses durchgeführt. Dieser Venenzugang kann – wenn der:die Spender:in sehr „gute“ Venen hat – über eine Armvene durchgeführt werden. Wenn die Venensituation nicht so gut ist, muss ein sogenannter zentralvenöser Katheter eingebaut werden. Dies wird üblicherweise unter lokaler Vereisung an der Intensivstation des Hauses durchgeführt. Anschließend werden die Stammzellen gesammelt. Sobald eine für die sichere Durchführung einer Transplantation ausreichende Zahl an Stammzellen gewonnen ist, wird die Sammlung beendet. Für eine geplante autologe Transplantation werden die Stammzellen anschließend bei -185°C tiefgefroren. Unter diesen Voraussetzungen können Stammzellen über 10 Jahre aufbewahrt werden, ohne ihre Funktionsfähigkeit zu verlieren.

Blutstammzellen für die allogene Transplantation werden von gesunden Spender:innen gewonnen, ebenfalls nach Vorbehandlung mit einem Wachstumsfaktor (über 4 Tage). Die Spenderzellen werden nach der Entnahme ohne vorhergehendes Tieffrieren dem:der Empfänger:in verabreicht. Alle Spender:innen werden natürlich vor Beginn der Medikamenten-Gabe ausführlich untersucht, sodass weder für die Spender:innen noch für die Empfänger:innen ein Gesundheitsrisiko besteht.

Wesentliche Voraussetzung zur erfolgreichen Durchführung einer Stammzelltransplantation ist, dass Sie sich in einem guten Allgemeinzustand befinden und Ihre lebenswichtigen Organe (Herz, Lungen, Nieren, Leber) gut funktionieren. Weiters ist es wichtig, dass bei Ihnen unmittelbar vor Beginn der Konditionierungstherapie keine Infektion vorliegt, da durch die Hochdosistherapie eine starke Schwächung des Abwehrsystems hervorgerufen wird und sich dadurch Infektionen sehr rasch verschlechtern und nur sehr schwer behandelt werden könnten. Daher müssen bei Ihnen kurz vor einer geplanten Transplantation Untersuchungen zum Ausschluss von Infektionsherden durchgeführt werden (Zahnärzt:in, Hals-Nasen-Ohren-Ärzt:in, Gynäkolog:in, Computertomografie von Lungen und Bauchorganen, spezielle Blutabnahmen). Bestehende Entzündungsherde müssen vor der stationären Aufnahme zur Transplantation behandelt werden, um das Infektionsrisiko zu senken. Natürlich kann die Vorbereitung zu einer SZT und die SZT selbst nur durchgeführt werden, wenn Sie nach ausführlichen Informationsgesprächen (im Idealfall in Anwesenheit von Familienangehörigen) Ihre mündliche und schriftliche Zustimmung zur geplanten SZT gegeben haben. Die oberen Altersgrenzen für eine allogene Transplantation liegen – je nach Art der Konditionierungstherapie – zwischen 50 und 70 Jahren, für die Durchführung einer autologen SZT bei 60 bis 75 Jahren.

Für die erfolgreiche Durchführung einer allogenen Transplantation ist eine größtmögliche Übereinstimmung zwischen Ihrem:Ihrer Spender:in und Ihnen in bestimmten Gewebemerkmalen (sog. HLA-Antigenen) extrem wichtig: Bei Nichtübereinstimmen mehrerer dieser Antigene können schwerwiegende immunologische Reaktionen ausgelöst werden. Dabei können die neuen Immunzellen, die aus den Stammzellen des:der Spender:in gebildet werden, Ihre Organe schädigen (sog. Transplantat-gegen-Wirt Reaktion, englisch: graft-versus-host disease – abgekürzt GVHD genannt). Die Gewebeverträglichkeit zwischen Ihnen und Ihrem:Ihrer Spender:in wird durch Blutuntersuchungen in entsprechenden Speziallaboratorien bestimmt. Die Wahrscheinlichkeit der Übereinstimmung bei Vorhandensein eines Geschwisters beträgt 25%. Stehen keine gewebegleichen Geschwister zur Verfügung, wird in nationalen und internationalen Registern nach einem:einer freiwilligen unverwandten Spender:in gesucht.

Einsetzen eines zentralvenösen Katheters
Vor Beginn der Behandlung erhalten Sie einen sog. zentralvenösen Katheter. Dies ist ein kleiner Kunststoffkatheter, der unter lokaler Betäubung in eine große Vene im Halsbereich eingebaut wird. Über diesen Katheter werden während des stationären Aufenthaltes alle Blutabnahmen durchgeführt, die Stammzellen infundiert sowie Infusionen (Medikamente, Ernährungslösungen, Spurenelemente) und Blutprodukte (rote Blutkörperchen, Blutplättchenkonzentrate) verabreicht.

Verabreichung der Hochdosistherapie (sog. Konditionierung)
Darunter versteht man die hochdosierte Behandlung zur Beseitigung von restlichen Leukämie- oder Tumorzellen und die Unterdrückung des Abwehrsystems der Patient:innen. Ihre Zusammensetzung hängt von der Grunderkrankung, dem Krankheitsstadium, in dem sich der Patient zum Zeitpunkt der Transplantation befindet, dem Alter des:der Patient:in und der Vorbehandlung ab. Als Konditionierung kann eine alleinige Chemotherapie oder eine Kombination aus Chemotherapie und Ganzkörperbestrahlung verwendet werden. Bei allogenen Transplantationen dient die Konditionierung auch zur Unterdrückung des Immunsystems des:der Patient:in, um zu verhindern, dass die transplantierten Zellen abgestoßen werden.

Die häufigsten Nebenwirkungen der Hochdosistherapie sind Übelkeit, Erbrechen, Durchfälle, Schluckbeschwerden, Trockenheitsgefühl im Haut- und Schleimhautbereich und Haarverlust. Während und kurz nach der Konditionierung erhalten die Patient:innen vorbeugend Medikamente gegen Übelkeit und Erbrechen. Sollten die Schleimhäute im Mund bzw. in der Speiseröhre offene Stellen aufweisen und sehr schmerzhaft sein, werden Schmerzmittel als Dauerinfusion verabreicht. Um Schädigungen der Nieren und der Harnblase zu vermeiden, werden während der Chemotherapie große Flüssigkeitsmengen verabreicht, die fallweise dazu führen können, dass Entwässerungsmittel verabreicht werden müssen, um eine zu große Flüssigkeitsansammlung im Gewebe zu verhindern. Trotz aller vorbeugender Maßnahmen können durch die Konditionierung schwere Organschädigungen auftreten, die zu einem Großteil innerhalb von Wochen bis Monaten rückbildungsfähig sind, in sehr seltenen Fällen aber auch zum Tod führen können.

Durch die hochdosierte Ganzkörperbestrahlung werden auch die Keimdrüsen schwer geschädigt, sodass Unfruchtbarkeit bzw. Zeugungsunfähigkeit die Folge sind. Daher wird Ihnen angeboten, wenn Sie für die Zukunft einen Kinderwunsch haben, vor Transplantation Spermien bzw. Eizellen einfrieren zu lassen. Weiters ist das Risiko, nach allogener Transplantation an einer zusätzlichen Tumorerkrankung zu erkranken, etwas erhöht.

Maßnahmen während der sog. Aplasie (keine Bildung von Blutzellen)
Die über den zentralvenösen Katheter infundierten Stammzellen finden selbst ihren Weg in die Knochenmarkräume. Sie siedeln sich dort bereits nach wenigen Stunden an und beginnen zunächst, sich selbst zu erneuern und dann Blutzellen (rote und weiße Blutkörperchen, Blutplättchen) zu bilden. Bis die neuen Blutzellen jedoch in ausreichender Zahl gebildet werden und auch entsprechend funktionieren, vergehen etwa 2–3 Wochen. In dieser Zeit sinken die Blutwerte für die weißen und roten Blutkörperchen und die Blutplättchen zunächst stark ab, sodass in diesem Zeitraum eine hohe Infektions- und Blutungsneigung besteht.

Bei entsprechend niedrigen Blutwerten werden Ihnen Blutkonserven (rote Blutkörperchen) und Blutplättchenkonzentrate verabreicht. Um das Infektionsrisiko in dieser Zeit zu verringern, sind alle Patienten in Einzelzimmern untergebracht. Patient:innen mit dem höchsten Infektionsrisiko werden in Zimmern mit entsprechendem Luftfiltersystem untergebracht. Alle Personen, die in dieser Phase das Patient:innenzimmer betreten, verwenden entsprechende Schutzmaßnahmen (Handschuhe, Mundschutz, Schürze), um die Übertragung von Infektionen zu verhindern.

Regeneration des Blutsystems
Nach autologer Transplantation vergehen im Durchschnitt etwa 10–14 Tage, nach allogener SZT im Durchschnitt 2–4 Wochen, bis das „neue“ Knochenmark in größeren Mengen Blutzellen bildet, sodass die Blutwerte wieder steigen. Nach autologer Transplantation müssen die Granulozytenwerte (eine Untergruppe der weißen Blutkörperchen, die für die Infektabwehr besonders wichtig sind) einen Tag über 500 sein, nach allogener Transplantation müssen die Granulozytenwerte für 3 Tage über 500 sein, bevor Sie das Sterilzimmer verlassen können.

Spender:in-gegen-Empfänger:in-Reaktion (Graft-versus-Host disease)
Trotz genauer Untersuchung der Gewebemerkmale können die neuen Immunzellen, die sich aus den transplantierten Stammzellen des:der Spender:in entwickeln, eventuell Körperzellen des:der Empfänger:in als fremd erkennen, diese attackieren und damit zu Organschädigungen führen. Diese Reaktion nennt man Spender:in-gegen-Empfänger:in-Reaktion (englisch: graft-versus-host disease – abgekürzt GvHD genannt). Um die Wahrscheinlichkeit für diese Reaktion zu reduzieren, erhalten die Patient:innen immunsuppressive Medikamente.

Sobald der:die Patient:in nach Transplantation fieberfrei ist, seine:ihre Medikamente problemlos einnehmen kann und auch die Blutspiegel der Medikamente hoch genug sind, das Blutbild soweit regeneriert ist, dass keine Blutbestandteile mehr verabreicht werden müssen und der:die Patient:in ausreichend essen und trinken kann, steht einer Entlassung aus dem stationären Bereich nichts mehr im Weg. Es erfolgen noch ausführliche Gespräche über das Verhalten nach Transplantation und es wird ein erster Termin in der Ambulanz nach Transplantation vereinbart. In den ersten 3 Monaten sind regelmäßige Kontrollen in ein- bis zweiwöchigen Abständen in der Ambulanz nötig.

Bei diesen Ambulanzkontrollen werden alle notwendigen Laborparameter bestimmt. Der ein- bis zweiwöchentliche Ambulanzbesuch wird in den darauffolgenden Monaten auf zwei- bis vierwöchige Intervalle ausgedehnt. Die Kontrollen und ihre Häufigkeit werden individuell auf die einzelnen Patient:innen abgestimmt. Patient:innen nach einer allogenen Stammzell- bzw. Knochenmarktransplantation werden lebenslang in unserer Nachsorgeambulanz betreut.

Mitarbeit der Patient:innen nach Stammzelltransplantation
Von großer Bedeutung ist eine genaue und regelmäßige Einnahme der vorgeschriebenen Medikamente. Grundsätzlich müssen Sie als allogen transplantierte:r Patient:in damit rechnen, wichtige Medikamente (vorbeugende Medikamente gegen Spender:in-gegen- Empfänger:in-Reaktion und Infektionen) ca. vier bis fünf Monate nach Transplantation einzunehmen. Nach autologer Transplantation sollen vorbeugende Medikamente gegen Infektionen ca. 2–3 Monate eingenommen werden.

Knochenmarkpunktionen
In Abhängigkeit von der Erkrankung ist es notwendig, für die Erfolgsbeurteilung nach Transplantation Knochenmarkpunktionen durchzuführen. Es wird unsererseits darauf geachtet, dass nur unbedingt notwendige Knochenmarkpunktionen durchgeführt werden.

Impfungen
Für Informationen zu Impfungen von immunsupprimierten Personen wenden Sie sich bitte an die Kolleg:innen der Spezialambulanz für Imfpungen, Reise- und Tropenmedizin.

Psychosoziale Aspekte der Stammzelltransplantation (SZT)

Die SZT ist eine sehr intensive Form der Therapie. Sie ist mit sehr viel Hoffnung verbunden, bringt aber neben den körperlichen auch psychische Belastungen mit sich. Ihnen und auch Ihren Angehörigen werden große Anstrengungen abverlangt. Daher bieten wir Ihnen im gesamten Verlauf – von der Vorbereitungsphase über den stationären Aufenthalt bis in die Rehabilitationsphase – psychologische Unterstützung an, die Sie jederzeit und je nach Bedarf nützen können.

Chemotherapie und/oder Bestrahlung vor Stammzelltransplantation sowie Immunsuppression stellen während und nach Transplantationen für die Patient:innen eine starke Beeinträchtigung dar. Eine Reduktion der körperlichen Leistungsfähigkeit und Müdigkeit sind die Folge. Dem entgegenzuwirken, ist die Aufgabe der Physiotherapie, welche die Patient:innen in der Zeit ihres KMT-Aufenthaltes begleitet.

Eine ausführliche Ernährungsberatung wird während des stationären Aufenthalts und auch kurz vor der Entlassung mit dem:der Patient:in durchgeführt.